Preencha os dados abaixo para que possamos iniciar corretamente a abertura do atendimento técnico e orientar o envio do equipamento.
Ao finalizar, o sistema gerará automaticamente o documento de remessa para assistência técnica.
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Inscrição Estadual, caso possua
Situação perante o ICMS* —Por favor escolha uma opção—ContribuinteContribuinte IsentoNão ContribuinteIsento
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Cidade*
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Marca —Por favor escolha uma opção—DOMEDSONOSCAPECHISONVINNOOutro
Modelo*
Número de Série*
Valor Declarado*
Descrição da Falha*
Fonte de Alimentação/Carregador/Cabo de energia Bateria Probe Transretal Probe Linear Probe Convexa Probe Microconvexa Probe Setorial Valise / Case
Outros acessórios
Declaro estar ciente e de acordo com todas as condições descritas neste documento. Autorizo a avaliação técnica do equipamento encaminhado à DOMED. Confirmo a veracidade dos dados cadastrais e fiscais informados. Confirmo o valor declarado informado para fins fiscais e de transporte. Autorizo a DOMED a utilizar os dados cadastrais, fiscais e o valor declarado informados neste documento para emissão dos registros e documentos fiscais de entrada relacionados à remessa para assistência técnica. Estou ciente de que eventual reparo dependerá de avaliação técnica e aprovação prévia de orçamento, quando aplicável. Estou ciente de que os custos de transporte de envio e devolução são de responsabilidade do cliente/proprietário do equipamento, salvo acordo formal em contrário.
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